PERSONALIA PASIENT
- Namn, Personnummer
- Adresse
- Telefonnummer
KONTAKTOPPLYSNINGAR TILVISER
- Fastlege, legesenter
- Adresse, telefonnummer (gjerne direkte nr.)
1. Tilvisingsårsak
- Kva er ønske av oss, kva utgreiing
- Kva poliklinikk vert pasienten tilvist til?
2. Kva utgreiing / behandling er gjort, og kva for effekt hadde behandlinga?
- Tidlegare diagnoser? Noverande diagnostikk?
- Er pasienten utgreiia av andre (fysioterapeut, psykolog, psykisk helsevern) skal epikrise leggjast ved.
- Noværeande behandlingstilbod?
- Har pasienten krav på, og er det starta arbeid med individuell plan? (vedlegg)
3. Beskriving av pasient, sjukdomshistorie, tilstand og dagleg funksjonsnivå.
- Vekt, høgd, (BMI)
- Kva symptom har pasienten, varigheit og utløysande årsakar?
- Nyttast det medikament? Kva for medikament, og kva dose?
- Bruk av rusmiddel (alkohol, medisinar, narkotiske stoff)?
- Er det gjort ei vurdering av blodprøvar, er prøvane innanfor referanseområdet?
4. Korleis er pasientens status i arbeid?
- Kort om utdanning og tidlegare erfaring frå arbeid.
- Har pasienten jobb, i så fall kva jobb og kor stor stilling?
- Mottar pasienten inntektssikring via NAV pga helseplagar, i så fall kva og prosentandel (sjukepengar, arbeidsavklaringspengar eller uførepensjon)?
- Korleis er pasientens eigen motivasjon i forhald til å komme tilbake i/ auke arbeidskapasitet?
5. Korleis er pasientens hjemme-, familie-, og andre sosiale forhold?
- Barn, sambuar/ ektefelle?
- Kven bur pasienten saman med?
- Har pasienten noken pågåande belastningat som kan vere relatert til anna enn det aktuelle?
6. Dersom pasient er fremmedspråklig må det i tillegg opplysast:
- Nasjonalitet
- Språk
- Kjønn
- Behov for tolk