Samanhengande og koordinerte pasientforløp, med aktiv brukarmedverknad
Pasientar med samansette lidingar har ofte behov for tenester frå fleire delar av helse- og omsorgstenesta. Det blir ei utfordring når tenestene ikkje er godt nok koordinerte eller ikkje dekkar behova for heilskapleg oppfølging, til dømes i overgangar mellom sjukehus og heim. Dette gjeld særleg dei prioriterte pasientgruppene. Helse Førde skal arbeide for at pasientane møter ei spesialisthelseteneste som er godt samordna internt, og godt koordinert med kommunale helse- og omsorgstenester og andre aktørar med ansvar i pasientforløpet. Eit nært samarbeid med kommunane gjennom Sogn og Fjordane helsefellesskap skal bidra til at ansvar, informasjon og oppfølging heng betre saman. Pasientane skal få rett behandling på rett nivå til rett tid, med tydeleg avklaring av kven som har ansvar for vidare oppfølging. Helsepersonell skal involvere pasientar og deira pårørande. Spørsmålet «Kva er viktig for deg?» skal nyttast i møtet mellom pasient og helsepersonell.
Moglegheiter
Vi skal utvikle samarbeidskulturen og bygge vidare på effektive strukturar for samhandling. Digitale verktøy vil vere viktig i dette arbeidet. Meir aktiv involvering og samskaping av tenestene saman med pasientar og pårørande, både på system- og individnivå, vil gi betre innsikt i behova.
Utfordringar
Helse- og omsorgstenestene er delt mellom forvaltningsnivå med ulike oppgåver, spesialiseringar og prioriteringar. Det finst ofte ingen etablerte eller naturlege arenaer for samarbeid mellom alle aktørane. Manglande kunnskap om kvarandre si rolle i pasientforløpa, og ufullstendige og lite effektive verktøy for samhandling skaper hinder for å få til samanhengande og koordinerte pasientforløp. Det finst få økonomiske insentiv for samarbeid mellom nivåa, og vi må halde fram arbeidet med å styrkje samarbeidskulturen.
Overordna mål
- Pasientforløpa i Helse Førde er heilskaplege, koordinerte og føreseielege for pasientar, pårørande og helsepersonell.
- Samhandling internt og eksternt bidreg til god flyt, høg kvalitet og effektiv ressursbruk.
- Brukarmedverknad på system- og individnivå gir reell innverknad. Vi nyttar klart språk og gir høve til å kommunisere digitalt.
Strategiske tiltak
- Vidareutvikle prioriterte pasientforløp med tydeleg ansvar, klare roller og god samanheng i overgangane, i samarbeid med brukarane.
- Styrkje samhandlinga gjennom treffsikre tiltak for pasientar med samansette behov, vidareutvikling av koordinatorfunksjonar og utvikling av gode samhandlingsstrukturar.
- Ta i bruk prinsippa for klart språk og universell utforming ved å uttrykkje oss tydeleg og bruke verktøy for digital kommunikasjon.
Slik skal vi måle at vi er på rett veg
- Pasientforløpa er koordinerte mellom avdelingar, og helsehjelpa blir gitt i rett tid og på rett nivå i tråd med prioriteringskriteria.
- Utvikling i overgangar mellom tenester, reinnleggingar, ventetider, epikrisetid, pasienterfaringar, bruk av digitale samhandlingsløysingar og variasjon i pasientforløp mellom fagområde, samt talet på pasientar som får tildelt koordinator i spesialisthelsetenesta.
- Vurdere om vi har rett oppgåvedeling mellom Helse Førde og regionalt og nasjonalt nivå (t.d. prehospital traumeflyt og definerte pasientgrupper innan kreft), og at avtalespesialistar, private ideelle institusjonar og andre aktørar med avtale blir nytta som del av den samla kapasiteten.
- Arbeidet i Sogn og Fjordane helsefellesskap skal auke talet på koordinerte pasientforløp, især for prioriterte pasientgrupper.
- Auke tal pasientar med digital oppfølging, behovsprøvd oppfølging i poliklinikk og heimebehandling.
- Auke i tal deltakarar frå brukarutvalet og ungdomsrådet involvert i kvalitets- og utviklingsarbeid.