Samhandlingsavvik

Det skal vere trygt å vere både pasient og tilsett i helsetenesta. Ved å melde og arbeide systematisk med samhandlingsavvik, kan vi førebyggje feil - og fange opp det som ikkje fungerte, før det får alvorlege konsekvensar. 

Å melde uønska hendingar gir moglegheit til å: 

• kartleggje omfang og typar av uønska hendingar
• lære av det som har skjedd
• setje inn tiltak som førebyggjer liknande hendingar

Når du skriv ei avviksmelding, skal fokuset vere på systemsvikt - ikkje på personar.

Overgangar i helsetenesta skjer når pasienten blir overført mellom ulike nivå - til dømes frå kommune til sjukehus eller omvendt. I desse overgangane er pasinenten spesielt sårbar, og det er viktig at vi har system og rutinar som tek vare på tryggleiken. 

Døme på overgangar: 

• Frå kommunen til sjukehusinnlegging, og tilbake til kommunen
• Frå kommunen til poliklinisk time, og tilbake
• Frå spesialisthelsetenesta til kommunale tenester, t.d sjukeheim eller heimebasert omsorg

Målet er å hindre svikt i overgangane, til dømes ved å: 

• sikre at oppdatert og nødvendig informasjon blir sendt med
• ha klare ansvarsforhold mellom avsender og mottakar
• bruke avtalte meldingstypar og elektronisk meldingsutveksling (PLO-meldingar)

Gode overgangar krev god kommunikasjon og kjennskap til rutinar - både i kommunen og i spesialisthelsetenesta. 

For å sikre god kvalitet i tenestene våre, må vi ha system som fangar opp feil - og gir grunnlag for læring og forbetring. 

Internkontroll og leiing

Alle verksemder i helse- og omsorgstenesta er forplikta til å følgje forskrift om leiing og kvalitetsforbetring. Forskrifta krev at verksemda: 

• arbeidar systematisk med pasienttryggleik
• utviklar og brukar prosedyrar
• følgjer med på kvaliteten og korrigerer det som ikkje fungerer
• involverer både tilsette og leiarar i forbetringsarbeidet

Det er eit leiaransvar å leggje til rette for at slike system fungerer - men vi har alle eit ansvar for å bidra. 

Kva kan du som tilsett gjere?

• Følgje fastsette prosedyrar og god praksis
• Melde frå om avvik og uønsak hendingar
• Engasjere deg i utvikling av betre løysingar
• Bruke erfaringar frå pasientforløp til å styrkje samhandlinga

Systematisk kvalitetsarbeid handlar ikkje bverre om reglar - men om å sikre betre tenester for pasientar og brukarar. 

Pasienttryggleik handlar om neir enn rutinar - det handlar om haldningar, kultur og ansvar. Tryggleik er ikkje noko som skjer av seg sjølv - det er ein del av jobben vår og det er noko vi alle bidreg til kvar dag. Tryggleik er ikkje noko som kjem i tillegg.

Organisasjonen sitt ansvar

• Utvikle og bruke system og prosedyrar som fremjar tryggleik og kvalitet
• Sikre at elektronisk meldingsutvikling ( t.d. PLO-meldingar) fungerar som avtalt
• Analysere uønska hendingar for å lære av dei  - og for å hindre gjentaking

Eit godt system gir ikkje berre rett informasjon til rett mottakar - det hindrar også at sensitive opplysningar kjem på avvegar. 

Ditt ansvar som tilsett: 

• Ta deg tid til å melde uønska hendingar
• Bidra til ein open kultur der det er trygt å melde frå
• Vere villig til å endre praksis når rutinar blir forbetra
• Tenkje tryggleik og kvalitet i det daglege arbeidet - både for pasientar og kollegaer

Kven melder? 

Du som er tilsett i kommunen. skal først melde avvik i kommunen sitt eige avvikssystem. Deretter skal meldingar sendast vidare til Helse Førde. 

Leiar har ansvar for å sende meldinga vidare på ein trygg måte - til dømes via Digipost. 

Bruk skjemaet som rettleiiar

Vi førstår at det kan nopplevast somm dobbeltarbeid å først nelde ei uønska hending internt, og deretter fylle ut eit skjema til i helseføretaket. Likevel: 

• Skjemaet fungera som ei sjekkliste - for å sikre at all informasjon er med
• Ei godt utfylt melding gir raskare og betre samhandling
• Skjemaet kan brukast som mal - du kan kopiere frå eige system og lime inn i skjemaet

Meldinga bør sendast som PDF. 

Kva var eigentleg den uønska hendinga?

Når du skal skrive meldinga, spør deg sjølv: 

"Kva var det som faktisk gjekk gale her?"

Ubbgå generelle uttrykk - prøv å beskrive den konkrete svikten. 

Døme: 

• Det er ikkje "dårleg kommunikasjon"- det kan vere at ei epikrise ikkje vart sendt
• Det er ikkje "travle dagar"- det kan vere at ein pasient mangla medisinar ved heimreise
• Det er ikkje "slurv frå sjukehuset"- det kan vere at legemiddellista ikkje var oppdatert

Ei presis skildring gjer det mogleg å lære og forbetre - ikkje berre lukke saka. 

Når kommunen melder eit samhandlingsavvik, blir det handtert i fleire steg for å sikre god oversikt og rask behandling: 

Frå melding til svar - steg for steg:

1. Leiar i kommunen sender meldinga via Digipost til Helse Førde sitt postmottak
2. Meldinga blir registrert i Helse Førde sitt sak og arkivsystem og vidareformidla til rådgjevar for kvalitet og pasienttryggleik. 
3. Rådgjevar legg saka inn i Helse Førde sitt avvikssystem (Synergi), innhaldet frå kommunen vert overført i Synergi og originalmeldinga vert lagt ved som vedlegg. 

....