PERSONALIA PASIENT
• Navn, personnummer
• Adresse
• Telefonnummer
KONTAKTOPPLYSNINGER VISER
• Fastlege, legesenter
• Adresse, telefonnummer (gjerne direkte nr.)
1. Tilvisingsårsak
• Kva blir ønskt av oss, kva utgreiing?
• Kva for ein poliklinikk ved blir vist pasienten til?
2. Kva for ein utgreiing / behandling er gjennomført, og kva for ein effekt hadde han?
• Tidlegare diagnosar? Noverande diagnostikk?
• Er pasienten greidd ut av andre (fysioterapeut, psykolog, psykisk helsevern) skal epikrise vedleggjast.
• Noverande behandlingstilbod?
• Har pasienten krav på, og er det starta arbeid med individuell plan? (vedlegg)
3. Skildring av pasient, sjukdomshistorie, tilstand og dagleg funksjonsnivå.
• Vekt, høgd, (BMI)
• Kva for nokre symptom har pasienten, varigheit og utløysande årsaker?
• Blir medikament nytta? Kva for nokre, og kva for ein dose?
• Bruk av rusmiddel (alkohol, medisinar, narkotiske stoff)?
• Er det gjort ei vurdering av blodprøver, er prøvene innanfor referanseområdet?
4. Korleis er arbeidsstatusen til pasienten?
• Kort om utdanning og tidlegare arbeidserfaring.
• Har pasienten jobb, i så fall kva for ein jobb og kor stor stillingsdel?
• Får pasienten inntektssikring via NAV pga helseplager, i så fall kva for ein yting og prosentdel (sjukepengar, arbeidsavklaringspengar eller uførepensjon)?
• Korleis er pasienten sin eigen motivasjon i forhold til å komma seg tilbake i/ auka arbeidskapasitet?
5. Korleis er pasientens heime-, familie-, sosiale-forhold?
• Barn, sambuar/ ektefelle?
• Kven bur pasienten saman med?
• Har pasienten nokon pågåande belastningar som kan relaterast til anna enn det aktuelle?
6. Dersom pasient er framandspråkleg må det i tillegg opplysast:
• Nasjonalitet
• Språk
• Kjønn
• Behov for tolk